第22章 写住院记录 一个月后转至儿科(1/4)

    这本病历规范里有完整的病历示范。

    到时在内科在看看老师写的病历，照着写就行。

    病历都是手写，要求字迹工整、字迹清晰可认。

    不能用圆珠笔书写，要用钢笔，用蓝墨水或碳素墨水。

    不能用蓝黑墨水，就是刚写时是字迹呈蓝色，后慢慢变成黑色的墨水。

    第二天，送菜后吃了碗米粉就去住院部内科了。

    刘老师那亲戚昨天已经办出院，现在刘老师管理的床上暂时没病人。

    于是就跟着科主任和其他老师，看他们查房。

    上午十点多钟来了个新病人，安在刘老师管理的27号床上。

    是一个五十多岁的男人，病是慢性支气管炎，现在是急性发作。

    舒星和李存跟在刘克常医生身后，看他问诊、检查。

    最后制定治疗方案：抗感染、祛痰镇咳、平喘、对症、支持治疗。

    这种病治不断根，平时要注意保养，锻炼身体，增强机体抵抗力，减少发作。

    如果经常反复迁延，可能会进展为慢性阻塞性肺气肿，更严重的进展为慢性肺源性心脏病。

    刘医生开好处方后，并写了首次病志，然后把住院记录交给了舒星和李存。

    两个人哪个写都行，写好后交给他修改，满意后他会签字。

    中午，有的医生都去吃中饭了，舒星正在翻看其他医生写的住院记录。

    又和脑海里的那篇范文对了对，最后拿来首次病志，摆在面前，准备好病历纸，开始照着写。

    首先是一些个人资料，姓名、性别、年龄等，再就病史。

    先主诉，后就是现病史、既往史、个人史、婚姻史、家族史等，女性还有月经生育史。

    舒星又跑到病床前问病人的一些情况，如个人史等。

    这个病人也是个老病号，可能以前也有实习医生问过，便把婚姻史、家族史的一些情况都说了。

    还说以前嗜烟，后戒了，少量饮酒，后也戒了。

    最后就是写体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。

    李存在一边也在试着写，最后用谁的就是老师的事了，但你得写，这是一种学习
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